Acting Intern、インターン代行。メディカルスクール４年次の学生は、こう呼ばれる。そして事実上、インターンとして機能することになっている。学校によって、この建前の遵守度は違うようだが、Georgetownは臨床教育が厳しいので有名らしく、本当に、インターンのように、働かせられる。もちろん、免許はまだ取得していないので、オーダーなどはすべてシニアレジデントにcosignしてもらう。でも、書類や患者に対する説明や日々の雑多な医療行為など、特に力のあるシニアレジデントのチームにいると、監視下でうまく泳がせてもらえる。
ドイツから帰ってきて、AI初日。３年生気分の持ち越しで、受け持ち患者について「Do you want to put XXX on YYY?」とシニアに質問したら、「How should I know? You're his doctor!」だって。病院や病気の様子など一通り見えてきて、気を抜きたくなった瞬間に、もう一段と責任を取らせられる。医学教育というのは、そういうものらしい。
「I'm going to put XXX on YYY for ZZZ because AAA. 」といって、オーダーをサインしてもらうのが、正しい。その論理が間違っていれば、その時点で、「No, you should use BBB because CCC.」となる。
2009年12月2日水曜日
2008年11月23日日曜日
On Call
日曜のコールだというのに、一人も入院患者が来ない。この関連病院は、ワシントン１の大病院だというのに。（関連病院、とはいっても、実をいうとこの病院の母体である公益法人が、大学病院を買収した関係にあたるのだが）
で、レジデントが、「先にかえっていいよ」と。
こんな時に不思議な気分になる。実をいうと、「珍病・奇病や、典型疾患でも重篤でclassical presentationの患者さんがこないか」などと、ふと、ふとどきなことを思ったりしてしまう。人の不幸を直接願っているわけではないのだが。でも、早く帰って、勉強しないと、3週間後の内科shelf試験が、ヤバイのも事実。
それが終わると、2週間、ドイツで、実験ができる。そんなクレイジーなこと、やめときゃいいのにね。
で、レジデントが、「先にかえっていいよ」と。
こんな時に不思議な気分になる。実をいうと、「珍病・奇病や、典型疾患でも重篤でclassical presentationの患者さんがこないか」などと、ふと、ふとどきなことを思ったりしてしまう。人の不幸を直接願っているわけではないのだが。でも、早く帰って、勉強しないと、3週間後の内科shelf試験が、ヤバイのも事実。
それが終わると、2週間、ドイツで、実験ができる。そんなクレイジーなこと、やめときゃいいのにね。
2008年11月9日日曜日
Georgetown内科 入院病棟の一日
今月は外来で、働いているクリニックはとても文化的にもおもしろいのですが、公的機関なのであまり具体的なことは書けない。木曜と金曜の午後はクリニック敷設の放射線科のeducation timeで老放射線家医と一緒に超音波とか読影を教わっているのだが、ブログはだいたい、その老先生のいったことなどが中心となっている。
なので今日は書き残していた、先月の話。
チーム構成
指導医、レジデント、インターン（１年目レジデント）、acting intern（４年生学生、subinternとも呼ばれる、事実上インターンと同じ仕事）、medical students（３年生）
(04:30- 研究活動： 物書き、読み物、ドイツの学生さんとSkype、データ解析など。Blogを書いて時間つぶし。)
06:00-08:00 その時の受け持ち患者の人数によって、病棟に出る時間が変わってくる。病棟に行って、朝の血液検査や血圧体温、I/Oなどを確認の上、簡単に診察。先日帰宅後の出来事(night floatのオーダーなど)や看護記録などに目を通す。看護婦さんが暇そうだったら、一晩の様子をきく(看護婦さんのシフトは19:00-07:00)。カルテに朝のprogress note(SOAP)を書く。（つまり、internとだいたい同じことをするのだが、internの来る前にnoteを終わらせてあって信頼されていれば、internは正式なノートを書かずに、付記として重要な所見とA/Pだけの簡略なノートを書いたりもできることになっているので、とても感謝される。あと、internにnoteについてコメントをもらったりする。）
08:00-09:00 朝の学生症例検討会または、grand rounds講義。
09:00-12:00 レジデントによるチーム回診。各患者について、昨日以来の状態や新しい検査結果について、30秒-120秒くらいで口頭プレゼン、その日のコンサルト・検査・薬の変更・attendingと打ち合わせるべき点などについて話し合うとともに、口頭試問・ミニ講義。患者に顔を見せて、簡単にレジデントも診察。日によっては、途中から指導医も合流して、口頭試問・ミニ講義の部分がもっと幅を占めてくる。
12:00-13:00 昼のレクチャー（ラッキーな日には、薬屋さんの弁当。アンラッキーな日には、科から至急のピザ）
13:00- 3rd yearの講義。１，２時間。
14:00/15:00- チームの当直日ではない場合は、レジデントに返れといわれるまで、レジデント・インターンに言われた雑用をこなす。特別な検査などがある場合は、患者に付き添って一緒に行ったりするとおもしろい、科によってはいった先でいろいろまた教えてくれる。チームで一番暇なのが３年生の学生なので、いわゆる日本語で言うムンテラも、実をいうと、午後の重要な仕事。
17:00/19:00- 帰宅後、試験勉強など
なので今日は書き残していた、先月の話。
チーム構成
指導医、レジデント、インターン（１年目レジデント）、acting intern（４年生学生、subinternとも呼ばれる、事実上インターンと同じ仕事）、medical students（３年生）
(04:30- 研究活動： 物書き、読み物、ドイツの学生さんとSkype、データ解析など。Blogを書いて時間つぶし。)
06:00-08:00 その時の受け持ち患者の人数によって、病棟に出る時間が変わってくる。病棟に行って、朝の血液検査や血圧体温、I/Oなどを確認の上、簡単に診察。先日帰宅後の出来事(night floatのオーダーなど)や看護記録などに目を通す。看護婦さんが暇そうだったら、一晩の様子をきく(看護婦さんのシフトは19:00-07:00)。カルテに朝のprogress note(SOAP)を書く。（つまり、internとだいたい同じことをするのだが、internの来る前にnoteを終わらせてあって信頼されていれば、internは正式なノートを書かずに、付記として重要な所見とA/Pだけの簡略なノートを書いたりもできることになっているので、とても感謝される。あと、internにnoteについてコメントをもらったりする。）
08:00-09:00 朝の学生症例検討会または、grand rounds講義。
09:00-12:00 レジデントによるチーム回診。各患者について、昨日以来の状態や新しい検査結果について、30秒-120秒くらいで口頭プレゼン、その日のコンサルト・検査・薬の変更・attendingと打ち合わせるべき点などについて話し合うとともに、口頭試問・ミニ講義。患者に顔を見せて、簡単にレジデントも診察。日によっては、途中から指導医も合流して、口頭試問・ミニ講義の部分がもっと幅を占めてくる。
12:00-13:00 昼のレクチャー（ラッキーな日には、薬屋さんの弁当。アンラッキーな日には、科から至急のピザ）
13:00- 3rd yearの講義。１，２時間。
14:00/15:00- チームの当直日ではない場合は、レジデントに返れといわれるまで、レジデント・インターンに言われた雑用をこなす。特別な検査などがある場合は、患者に付き添って一緒に行ったりするとおもしろい、科によってはいった先でいろいろまた教えてくれる。チームで一番暇なのが３年生の学生なので、いわゆる日本語で言うムンテラも、実をいうと、午後の重要な仕事。
17:00/19:00- 帰宅後、試験勉強など
2008年11月2日日曜日
白衣の重み（内科編）
別に、professionalism云々の話をしようというのではない。単純に、白衣にいろいろな本を詰め込んで、重い、という話。内科の入院病棟のローテーションは、誰でも、一番重いという。先日興味半分に量ったら、2.2 kgもあった。肩がこるわけだ。
というので現在は、腰巾着みたいなのを買って、白衣の下に装着している。肩への負担は、だいぶ減った。
- Maxwell Quick Medical Reference... 検査標準値やカルテの記入事項、公式、採血試験管の色など、あんちょこ（ほとんどの同級生が携帯）
- Pocket Medicine: The Massachusetts General Hospital Handbook of Internal Medicine... 内科あんちょこ（ほとんどの同級生が携帯）。回診の最中などに復習するのによい。
- The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2008 (Sanford Guide)... 抗生物質あんちょこ（ほとんどの同級生が携帯）
- 学校支給のPalm... ePocratesとUpToDateが入っている。ePocratesは薬が主だが、計算公式も、時々便利。UpToDateは回診の直前に、口頭試問されそうなことを読むのに、便利。蓄電池もPocket PCに比べて長持ちする。
- 東芝 Genio... 学校で支給されたPalmは日本語ができないため、PDA機能はあまり意味をなさない。EMailは無理にしても、カレンダー・taskはすべて英語で書けばよいのだが、なんといっても漢字は面積あたりの意味内容の密度が高いので、やはり便利。あと、日々使用している暗記ソフトも、PocketPCでないと、動かない。
- 学校支給のポケベル... これがないと病院では機能できない
- 聴診器... 記名必須
- ペン... 指導医に「ペンない？」と聞かれたとき、あるいは患者にものを書かせるときのために、安いペンをいくつか持ち歩く、これは手元に戻ってはこない覚悟。自分用には、書きやすいものを。学生は基本的には黒以外を使用してはならないという、暗黙の了解がある。指導医だと青いペンを使ったりする人もある。
- メモ用のノート(小）
- メモ用のindex card/付箋... 人に渡す場合に便利
- 定規
- pocket light... 一応PERRL(pupils equal and round, reactive to light)と書くのに必要
- reflex hammer... 先日ある先生に、「neurologyに少しでも興味があるのなら、もう少し重量感のある、ましなreflex hammerを使うべきだよ」といわれてしまった。その先生の重いのを使うと、確かに、腱反射がとてもとりやすい。でも、肩が...
- 手袋
- 消毒用アルコールガーゼパック... USMLEの規定では、聴診器の使用後は毎回アルコール消毒するか、ないしは、聴診器のあたまに手袋を被せて、患者に直接触れないようにしなければならない。そんなことを普段する人はいないわけだが、この消毒ガーゼ、食後の手拭きなどとして、意外と便利。
- GUAIACカード... 1,2枚ポケットに忍ばせておいて、損はない。
- Clinician's Pocket Reference... いわゆるScut Monkey Handbook。検査内容、手技など、Maxwell よりもだいぶ詳しいが、重いので携行はやめようかと思う。急に、「ちょっとparacentesis」とかいうときに、復習に便利。
- Bates' Pocket Guide to Physical Examination And History Taking... 週に１回くらい、見たくなるが、これもちょっと不必要であろう。
... 検査標準値やカルテの記入事項、公式、採血試験管の色など、あんちょこ（ほとんどの同級生が携帯）
... 内科あんちょこ（ほとんどの同級生が携帯）。回診の最中などに復習するのによい。
... 抗生物質あんちょこ（ほとんどの同級生が携帯）
... いわゆるScut Monkey Handbook。検査内容、手技など、Maxwell よりもだいぶ詳しいが、重いので携行はやめようかと思う。急に、「ちょっとparacentesis」とかいうときに、復習に便利。
... 週に１回くらい、見たくなるが、これもちょっと不必要であろう。というので現在は、腰巾着みたいなのを買って、白衣の下に装着している。肩への負担は、だいぶ減った。
2008年8月23日土曜日
海外医学生のAway Rotation
アメリカのmedical schoolの最終学年（４年）は通常、内科のassistant internship（subinternship、研修医の予行演習のようなもの）１ヶ月などといったごく少数の必修研修を除いては、選択実習となる。この間、全米各国のmedical schoolに出て行って、１ヶ月単位のaway rotationをすることが盛んだ。多くの場合、これは研修でマッチしたい病院に出向いてのオーディションも兼ねていたりする。
アメリカ国内でのこうしたaway rotationはシステムがそろっていて、比較的簡単にできるし、全米メディカルスクール協会（AAMC）の内規で、費用も$100（１万円）程度である。ところが、海外からとなると、とたんに難しい。公式には海外学生を受け入れない学校も多く、受け入れる学校でも$2000以上の月謝をとったりする。
ドイツの友人に頼まれて、ちょっとそこら辺の事情を調べた。かれは、$2000（しかももちろんその上に、旅費と滞在費が重なる）はちょっと無理なようで、何とかならないか、と。
調べたところによると、この$2000は大部分がmalpractice insurance（医療過誤保険）代に充てられるようだ。臨床に関わる医学生だって医療過誤訴訟の被告となりうる。別段責任の重さにかかわらず、もしも金持ちだったりして医療過誤弁護士に目をつけられたら、いくらでも、医療過誤の訴訟の被告となりうるのだ。米国内留学の場合は、AAMCの申し合わせで、基本的には、在学のメディカルスクールが過誤保険を準備することになっているため、費用も安い。
でドイツの友人に話を戻すと、彼は英語もほぼ完璧だし、ドイツの学校の過誤保険と追加保険で海外もカバーされているというので、場合によっては何かうまくアレンジできるかもしれない。ドイツでも世話になった悪友なので、もしも探ってみたいというのなら、うちの大学だったら僕でも学長陣や事務方に掛け合ったりはできる。もしきたら、アメリカのまずいビールを飲みながらまたあることないこと語り明かすことになるだろう。
で、アメリカのシステムでうまく融通を利かせるこつを伝授した。まずはコネが重要。必ずしも強力なコネでなくても、地元の教授にお願いして、行きたい先の知り合いに一言入れてもらうだけでも違うと考えられる。この根回しによって、医学部の事務は無碍には握りつぶせなくなる。その上で、その○○先生とコンタクトをとっていることと、さらに過誤保険が不要であることを明示した上で、願書と履歴書を送付すべきであろう。
公式には海外学生を受け入れない、という学校でも、○○先生とコンタクトをとっていることと、過誤保険が不要であることを明示して、英語力の証明となる材料とともに履歴書を送付して問い合わせたら、閉じた扉が開く可能性もないわけではない。ドイツや日本では絶対にそういう融通は利かないが、アメリカというのは、そういう社会なのである。
日本の医学生の場合は、英語力と過誤保険の両方が問題となるため、またおそらく5,6年生のスケジュールが欧米各国のように融通の利く臨床ブロックではなく時期的にも難しく、だから学校で組織してもらった海外実習以外というのは、相当難易度の高い離れ業かもしれない。
参考リンク
AAMCの学外実習データベース
アメリカ国内でのこうしたaway rotationはシステムがそろっていて、比較的簡単にできるし、全米メディカルスクール協会（AAMC）の内規で、費用も$100（１万円）程度である。ところが、海外からとなると、とたんに難しい。公式には海外学生を受け入れない学校も多く、受け入れる学校でも$2000以上の月謝をとったりする。
ドイツの友人に頼まれて、ちょっとそこら辺の事情を調べた。かれは、$2000（しかももちろんその上に、旅費と滞在費が重なる）はちょっと無理なようで、何とかならないか、と。
調べたところによると、この$2000は大部分がmalpractice insurance（医療過誤保険）代に充てられるようだ。臨床に関わる医学生だって医療過誤訴訟の被告となりうる。別段責任の重さにかかわらず、もしも金持ちだったりして医療過誤弁護士に目をつけられたら、いくらでも、医療過誤の訴訟の被告となりうるのだ。米国内留学の場合は、AAMCの申し合わせで、基本的には、在学のメディカルスクールが過誤保険を準備することになっているため、費用も安い。
でドイツの友人に話を戻すと、彼は英語もほぼ完璧だし、ドイツの学校の過誤保険と追加保険で海外もカバーされているというので、場合によっては何かうまくアレンジできるかもしれない。ドイツでも世話になった悪友なので、もしも探ってみたいというのなら、うちの大学だったら僕でも学長陣や事務方に掛け合ったりはできる。もしきたら、アメリカのまずいビールを飲みながらまたあることないこと語り明かすことになるだろう。
で、アメリカのシステムでうまく融通を利かせるこつを伝授した。まずはコネが重要。必ずしも強力なコネでなくても、地元の教授にお願いして、行きたい先の知り合いに一言入れてもらうだけでも違うと考えられる。この根回しによって、医学部の事務は無碍には握りつぶせなくなる。その上で、その○○先生とコンタクトをとっていることと、さらに過誤保険が不要であることを明示した上で、願書と履歴書を送付すべきであろう。
公式には海外学生を受け入れない、という学校でも、○○先生とコンタクトをとっていることと、過誤保険が不要であることを明示して、英語力の証明となる材料とともに履歴書を送付して問い合わせたら、閉じた扉が開く可能性もないわけではない。ドイツや日本では絶対にそういう融通は利かないが、アメリカというのは、そういう社会なのである。
日本の医学生の場合は、英語力と過誤保険の両方が問題となるため、またおそらく5,6年生のスケジュールが欧米各国のように融通の利く臨床ブロックではなく時期的にも難しく、だから学校で組織してもらった海外実習以外というのは、相当難易度の高い離れ業かもしれない。
参考リンク
AAMCの学外実習データベース
2008年8月22日金曜日
Black Pearls
臨床上のちょっとした知識の断片をPearl（真珠）と称する。医学はこうしたPearlを、基礎知識の上に並べていく修行なのだと思う。
で、ガセねたの知識をBlack Pearlと称するらしい。「I don't want to give you black pearls, but if I remember correctly, the main indications for CABG over stenting are ...」てな感じ。（放射線科だと、たとえ内科のインターンをしても、こういうことは忘れてしまうのかもしれない。まして、研究医をや。）
で、ガセねたの知識をBlack Pearlと称するらしい。「I don't want to give you black pearls, but if I remember correctly, the main indications for CABG over stenting are ...」てな感じ。（放射線科だと、たとえ内科のインターンをしても、こういうことは忘れてしまうのかもしれない。まして、研究医をや。）
2008年8月7日木曜日
2008年8月6日水曜日
ポケベル
ポケベル、PDAを受け取る。中学校くらいの頃だったか、日本でポケベルがはやったのは。僕を呼び出したってしょうがないのにさ、一応ベルトに引っかけると、それっぽい。SMSなんてものが、世にはあるのだが、まあよしとする...
PDAはなぜか学校指定はPalm。いろいろなあんちょこソフトも供給された。今時Palmを使っている人なんてそうはいないでしょ。しかも日本語が不可。メールはもちろん、そのほかについてもそれではちょっと使えない。今まで使っている東芝Genio e830とどう組み合わせるか、考えどころだ。
PDAはなぜか学校指定はPalm。いろいろなあんちょこソフトも供給された。今時Palmを使っている人なんてそうはいないでしょ。しかも日本語が不可。メールはもちろん、そのほかについてもそれではちょっと使えない。今まで使っている東芝Genio e830とどう組み合わせるか、考えどころだ。
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