2009年1月30日金曜日
Emetic reflex
retrograde propulsion is extrinsic... ?
on/off difficult, same problem but more than olf phys
on/off difficult, same problem but more than olf phys
OSCE
今日はUSMLE Step 2CSの模試みたいなのをやった。USMLEは国家試験のようなものだが、その一部に、模擬患者（Standardized Patient）を診察する。１日がかりの大試験が含まれているのだ。
クラスメートは皆、２回目で余裕という感じであった。１０人のグループで、一人ずつ、学校のOSCE教室にある10個のの模擬診療室に分かれ、10人の役者をそれぞれビデオされながら診察する。
僕らが1,2年をやった頃（4年前）はなかった企画なので、僕はちょっとあたふたしてしまった。で、いろいろルールがあるのだが（pelvic, rectal, breastは禁止、やる意志だけ告げる、など）、そんなことを考えるだけで頭がいっぱいで、本当に模試があってよかったと思う。まあ、どこまでちゃんとやればいいかなど、次回はルールをもう少し予習した上で望んだ方がよかろうと思う。
クラスメートは皆、２回目で余裕という感じであった。１０人のグループで、一人ずつ、学校のOSCE教室にある10個のの模擬診療室に分かれ、10人の役者をそれぞれビデオされながら診察する。
僕らが1,2年をやった頃（4年前）はなかった企画なので、僕はちょっとあたふたしてしまった。で、いろいろルールがあるのだが（pelvic, rectal, breastは禁止、やる意志だけ告げる、など）、そんなことを考えるだけで頭がいっぱいで、本当に模試があってよかったと思う。まあ、どこまでちゃんとやればいいかなど、次回はルールをもう少し予習した上で望んだ方がよかろうと思う。
2009年1月28日水曜日
小児科preliminary year
研究が本命。でも、医師免許はいろいろな事情からあった方がよい。アメリカだと大学4年卒業してメディカルスクールさらに4年（研究医課程だと7,8年）だが、学位ＭＤは別として、医師免許を取得するためには、さらに最低限1年間の研修が必要となる。つまりアメリカの医科大学院は、実質大学卒業後5年間の課程、ということになる。
研究などほかの方面に進む予定で免許だけ取りたい、という場合は通常、内科のpreliminary yearという一年間限りの研修（インターン）をやる。（一般内科医として認定を受けるためにはさらに2年、専門内科医として認定を受けるためにはその上さらに3年くらい研修が必要である）。まあ、外科のpreliminary yearや、いろいろな科をまわるtransitionalと呼ばれる一年もあるにはあるのだが。
で最近、小児科が楽しくてしょうがないし、他人とコミュニケーションをとるのが苦手な僕としては、内科より小児科の方が絶対に向いているような気がしてならない。また、科学的にも、小児科の方がおもしろい。というのは、何十年もの残渣がつもって起きる内科系の慢性病なんていうのは、一般的にいうと、そう簡単に実験系に落とし込むことはできない。癌みたいな大人と子供と両方起きる疾患だって、小児癌の方が総じて純粋な形で露見する。あと誤解を恐れずにはっきり言ってしまうと、大人までなかなか生き残れないような奇病だって、小児科なら世話をすることがある。そして、罪深い大人の騙し合いにも発展しかねない内科診療とは違い、少なくとも子供には、罪は、ない。
だから、もしも科学者として生き残れなかったら、小児科だろうと思う。でなければ、老人科ないしは腫瘍内科。死にゆく人も総じて、原罪のみの原初の形に回帰する。
ちょっと調べたら、数は少ないが、小児科のpreliminary yearというのも、あるらしい。すると、小児科に暮らしながら免許が取得でき、先々臨床（小児科）に戻ろうということになっても都合がよい。ただし、全米でポジションの総数は20足らず。研究が盛んなような病院（大学）に限っていうと、片手に収まってしまう。
だから今日はうちの大学の小児科の研修部長に話を聞きに行った。で、今までの成績とか履歴を見せたら、たしかにポジションの数は少ないが、そのポジションを目指す人も少ないわけで、このままいけば十分可能性があるような回答だった。だから、これからは「what do you want to go into?」と聞かれたら、迷わず、「peds preliminary year」と答えることとしよう。珍しいコースなので話のネタにもなるし、すかさず研究医課程の特待生であることをさりげなくintroduceするきっかけでもある（10中8,9、MD/PhD課程の学生だとわかると、指導医でも研修医でも、皆リスペクトというか丁寧さが変わる）。あと、小児科は総じて病院の中では下にみられがちだが、内心どこかでは皆、尊敬している気もする。
だけれども、免許だけ取得して、何年か研究をした後にまた小児科の研修に戻ろうとすると、それはそれで大変らしい。小児科というのは基本的には、2年目からの研修というのがなく、3年一環の教育が主流なのだ。また研修中の人の流動も少ない科なのだそうだ。そのうえ、臨床にギャップがあることは、好まれないという。ギャップなく、というと研修の1年目からやり直す、という手もありそうだが、そうすると政府からの研修補助金が余計な1年分は出ないため、金銭的に受け入れてくれる病院は少なかろう、と研修部長はいう。
ただ研修を完了して認定医でなくても、政府機関や国際機関で働く場合は、免許の有無だけで全然待遇が違うそうだ。そういう可能性については、全く考えていなかったので、とても参考になった。
まあ、とても親切な方でいろいろ教えていただいたので、とても充実したmeetingであった。
研究などほかの方面に進む予定で免許だけ取りたい、という場合は通常、内科のpreliminary yearという一年間限りの研修（インターン）をやる。（一般内科医として認定を受けるためにはさらに2年、専門内科医として認定を受けるためにはその上さらに3年くらい研修が必要である）。まあ、外科のpreliminary yearや、いろいろな科をまわるtransitionalと呼ばれる一年もあるにはあるのだが。
で最近、小児科が楽しくてしょうがないし、他人とコミュニケーションをとるのが苦手な僕としては、内科より小児科の方が絶対に向いているような気がしてならない。また、科学的にも、小児科の方がおもしろい。というのは、何十年もの残渣がつもって起きる内科系の慢性病なんていうのは、一般的にいうと、そう簡単に実験系に落とし込むことはできない。癌みたいな大人と子供と両方起きる疾患だって、小児癌の方が総じて純粋な形で露見する。あと誤解を恐れずにはっきり言ってしまうと、大人までなかなか生き残れないような奇病だって、小児科なら世話をすることがある。そして、罪深い大人の騙し合いにも発展しかねない内科診療とは違い、少なくとも子供には、罪は、ない。
だから、もしも科学者として生き残れなかったら、小児科だろうと思う。でなければ、老人科ないしは腫瘍内科。死にゆく人も総じて、原罪のみの原初の形に回帰する。
ちょっと調べたら、数は少ないが、小児科のpreliminary yearというのも、あるらしい。すると、小児科に暮らしながら免許が取得でき、先々臨床（小児科）に戻ろうということになっても都合がよい。ただし、全米でポジションの総数は20足らず。研究が盛んなような病院（大学）に限っていうと、片手に収まってしまう。
だから今日はうちの大学の小児科の研修部長に話を聞きに行った。で、今までの成績とか履歴を見せたら、たしかにポジションの数は少ないが、そのポジションを目指す人も少ないわけで、このままいけば十分可能性があるような回答だった。だから、これからは「what do you want to go into?」と聞かれたら、迷わず、「peds preliminary year」と答えることとしよう。珍しいコースなので話のネタにもなるし、すかさず研究医課程の特待生であることをさりげなくintroduceするきっかけでもある（10中8,9、MD/PhD課程の学生だとわかると、指導医でも研修医でも、皆リスペクトというか丁寧さが変わる）。あと、小児科は総じて病院の中では下にみられがちだが、内心どこかでは皆、尊敬している気もする。
だけれども、免許だけ取得して、何年か研究をした後にまた小児科の研修に戻ろうとすると、それはそれで大変らしい。小児科というのは基本的には、2年目からの研修というのがなく、3年一環の教育が主流なのだ。また研修中の人の流動も少ない科なのだそうだ。そのうえ、臨床にギャップがあることは、好まれないという。ギャップなく、というと研修の1年目からやり直す、という手もありそうだが、そうすると政府からの研修補助金が余計な1年分は出ないため、金銭的に受け入れてくれる病院は少なかろう、と研修部長はいう。
ただ研修を完了して認定医でなくても、政府機関や国際機関で働く場合は、免許の有無だけで全然待遇が違うそうだ。そういう可能性については、全く考えていなかったので、とても参考になった。
まあ、とても親切な方でいろいろ教えていただいたので、とても充実したmeetingであった。
2009年1月26日月曜日
下背部痛
中学生の下背部痛。内科外来の一ヶ月、暈関連施設にいたこともあって3人に1人は下背部痛だったので、内心、「よ・ゆ・う～！」
で、まあ心血管はないだろうし、髄膜炎や泌尿器も症状があわないし、ankylosing spondylitisとかそういう類のもちょっと幼すぎるし家族歴もない。モトクロスをするというからせいぜいが何かの具合でごく軽度のspondylolysthesisとかのmuskuloskeletalが有力、変わり種としては足の方もちょっとチクチクというし肥満体型だからせいぜい小児糖尿病の神経痛？、くらいの鑑別のつもりで必要なH&Pで裏付けを取って、内心「あとはばっちり、はんこだけ押してください」のつもりでS、O、A/Pとプレゼンしたら、白血病などのneoplasmも鑑別の上位に入れなきゃいけないのだそうだ。まあ、lethargyはないなどいった典型的な症状は型どおり聞いてはあったのだが、あまりまじめには考えていなかった。あと、虐待を受けている様子があるかどうか。
で指導医と一緒に戻って、よくよく聞き出すと、下背部だけではなく腰の骨も痛いらしい。歩いてもらうと若干claudicationがあるように見えなくもない。これも、甘く見てちゃんと所見をとっていなかった。小児の下背部痛は稀なので、結構気を遣うのだ、と教えてもらった。
問題ないといいのだが、A/PにはもちろんCBCなどを加えることになった。なるほど、同じ下背部痛でも、小児科だとこうも違ったflavorになるのだ。よいteaching caseであった。
で、まあ心血管はないだろうし、髄膜炎や泌尿器も症状があわないし、ankylosing spondylitisとかそういう類のもちょっと幼すぎるし家族歴もない。モトクロスをするというからせいぜいが何かの具合でごく軽度のspondylolysthesisとかのmuskuloskeletalが有力、変わり種としては足の方もちょっとチクチクというし肥満体型だからせいぜい小児糖尿病の神経痛？、くらいの鑑別のつもりで必要なH&Pで裏付けを取って、内心「あとはばっちり、はんこだけ押してください」のつもりでS、O、A/Pとプレゼンしたら、白血病などのneoplasmも鑑別の上位に入れなきゃいけないのだそうだ。まあ、lethargyはないなどいった典型的な症状は型どおり聞いてはあったのだが、あまりまじめには考えていなかった。あと、虐待を受けている様子があるかどうか。
で指導医と一緒に戻って、よくよく聞き出すと、下背部だけではなく腰の骨も痛いらしい。歩いてもらうと若干claudicationがあるように見えなくもない。これも、甘く見てちゃんと所見をとっていなかった。小児の下背部痛は稀なので、結構気を遣うのだ、と教えてもらった。
問題ないといいのだが、A/PにはもちろんCBCなどを加えることになった。なるほど、同じ下背部痛でも、小児科だとこうも違ったflavorになるのだ。よいteaching caseであった。
2009年1月25日日曜日
アメリカ式Philanthropyの行き詰まり？
アメリカ保守社会には旧来から、金持ちが自分の意志で喜捨をし、社会の秩序を保つ、という理想がある。社会保障・慈善は政府中心ではなく、個人中心であるべきだ、と。事実、社会体制の整備や弱者救済政策を声高に叫ぶliberalよりも、laissez faireをむねとするconservativeの方が、慈善団体への献金率は高いそうだ。だが一方では、「ルイジアナで大水害、ではみんなでvolunteerにいこう」、といったnaiveteも否めない。
事実、ビル・ゲーツを筆頭にテク成金たちはこぞって、世界保健などに「投機的なphilanthropy」をする財団を設けている。だが先日大学できいたWHO幹部によるセミナーによると、そういう個人主義的なphilanthropyは国際保健の舞台で、若干の問題を引き起こしているというのだ。というのも、本来はバランスよく保健全般を支援しなくてはならないのに、個人財団などはどうしても、AIDSとかmalariaとかの特定疾患を集中的にターゲットしてしまい、短視眼的になってしまうのだそうだ。たとえば、抗AIDS薬に巨額が投入されている横で、単なる脱水で子供が死んでいく、とか、そういうたぐいのアンバランスが生じてしまうのだそうだ。
あと、個人財団はとかく、自前のスタッフと診療所を設けたがるが、それは、併存する地元の保健インフラを弱体化させる原因となりかねないそうだ。
Alma-Ata宣言以来、プライマリーケアを中心とした保険体制と社会周縁システムの整備が重要だ、ということは、世界保健の専門家に皆共通する同意であるそうだ。だから、そうした方針に、個人主義的philanthropicな財団をいかにして組み込んでいくか、というのが今後の課題だそうだ。
「Philanthropistは下手にfeel goodな散財をするのではなく、地道に活動しているWHOなどの世界機構に紐なしの献金をすべきだ」、という気もするのだが、金を出す側としてはそうもいかない心理は、わかる気はする。
そういえば、基礎研究の世界でも、疾患限定のお金が増えている。そういう短絡的な研究で、長期的な革新が阻まれているような気もするが、そうだとしたら、ここでも、アメリカン・パラダイムが崩壊を迎えているのかもしれない。
事実、ビル・ゲーツを筆頭にテク成金たちはこぞって、世界保健などに「投機的なphilanthropy」をする財団を設けている。だが先日大学できいたWHO幹部によるセミナーによると、そういう個人主義的なphilanthropyは国際保健の舞台で、若干の問題を引き起こしているというのだ。というのも、本来はバランスよく保健全般を支援しなくてはならないのに、個人財団などはどうしても、AIDSとかmalariaとかの特定疾患を集中的にターゲットしてしまい、短視眼的になってしまうのだそうだ。たとえば、抗AIDS薬に巨額が投入されている横で、単なる脱水で子供が死んでいく、とか、そういうたぐいのアンバランスが生じてしまうのだそうだ。
あと、個人財団はとかく、自前のスタッフと診療所を設けたがるが、それは、併存する地元の保健インフラを弱体化させる原因となりかねないそうだ。
Alma-Ata宣言以来、プライマリーケアを中心とした保険体制と社会周縁システムの整備が重要だ、ということは、世界保健の専門家に皆共通する同意であるそうだ。だから、そうした方針に、個人主義的philanthropicな財団をいかにして組み込んでいくか、というのが今後の課題だそうだ。
「Philanthropistは下手にfeel goodな散財をするのではなく、地道に活動しているWHOなどの世界機構に紐なしの献金をすべきだ」、という気もするのだが、金を出す側としてはそうもいかない心理は、わかる気はする。
そういえば、基礎研究の世界でも、疾患限定のお金が増えている。そういう短絡的な研究で、長期的な革新が阻まれているような気もするが、そうだとしたら、ここでも、アメリカン・パラダイムが崩壊を迎えているのかもしれない。
号泣
病院実習での号泣は、はじめて。もともと涙腺の緩い方ではあるし、いろいろな面でストレスの発散を押さえられない性格でもあるので、特にこれから春先に外科の３ヶ月に突入すると、便所のお世話になることも増えてしまうかもしれない。
その子は、原因不明の嘔吐と失神が３年以上にわたって続いていて、何人もの専門家を回ってまだこれといって診断がついていない。まあ、そこまでいうと大抵の人の鑑別の１位は、精神関連のなにかとなる。でも家庭も普通に円満であったり、嘔吐が睡眠中にも起きることなどから、考えにくい。座って雑談していても、普通に闊達で元気な中学生だから、どう頭をひねっても精神疾患の画にはまらない。児童精神科のコンサルトも、そういう。で、一応、自律神経失調というわかったようなわからないような診断がついてはいるのだが。
その子が、workupの一環で胃カメラを飲んで、胃に大量の胆汁逆流が見えた。消化器ではあわてて画像検査をしよう、とバリウム用にNG tube（Magensonde）を入れた。吐いてしまって、ふつうにはとても、飲めないからである。
胃カメラはsedation下で行ったのだが、そのsedationからさめたとき、入院して初めて、その子は泣いた。「いやだ、いやだ、もう退院する～。この鼻のチューブもいらないからさ～！」中学生だから、それまでは、結構まじめに検査の内容などを説明したりしていて、お母さんと一緒にまじめに聞き入ったり、質問をして、とてもしっかりした感じの子だったのが、NGチューブひとつで、たちまち、ただの子供に変容。お母さんと一緒に一生懸命なだめたのだが、途中でどうしょうもなくて、失礼して、便所で号泣。
そもそも、miserableなのはその子であって、僕ではない。だから筋は通っていないのだが、当直あけの疲労・ストレスと、無力感と、経験ゼロなのに学位のためにこの子を朝から晩までつつき回している罪悪感と、そしてその子をそれまで「interesting case」としてしかみていなかった罪悪感。興味深いかどうかは、その子の知ったことではない。実をいうと単に、miserableな子供にすぎないのだ。
それだけの理由ではないが、もしも臨床をするとしたら、小児科がいいような気がする。医師としてもそうだろう。別に喫煙で肺ガンになったとか、飲み過ぎで肝臓が石のよう、とか、食べ過ぎで体中の血管が脂ぎって石灰化、などという大人の疾患は、いけないとは知りつつも、同情しにくい。その点、子供には罪がないし、治療の善し悪しによる、先々の人生への影響も絶大だ。研究の上でも、一般小児科ほどいろいろな変わった医学的不可思議に出会える場は、なかろう。子供の体はダイナミックに形成される過程にあるため、臓器ごとの意外なつながりからくる症候群も多いし、謎も多い。すでにpigeonholeされた患者しか診ない専門医よりも、ある意味、おもしろいかもしれない。
だから「What do you want to go into?」というおきまりの質問が次きたときには、気をつけていないと、「pediatric hospitalist」と口を滑らせてしまうかもしれない。
まあ、免許取得のために一般内科（つまり大人）のインターンを１年する、その後は基礎研究に没頭、という大枠のプランには変更はないが、小児科の１年間のpreliminary programというのも、ごく少数だがあるようなので、考えないこともない。
その子は、原因不明の嘔吐と失神が３年以上にわたって続いていて、何人もの専門家を回ってまだこれといって診断がついていない。まあ、そこまでいうと大抵の人の鑑別の１位は、精神関連のなにかとなる。でも家庭も普通に円満であったり、嘔吐が睡眠中にも起きることなどから、考えにくい。座って雑談していても、普通に闊達で元気な中学生だから、どう頭をひねっても精神疾患の画にはまらない。児童精神科のコンサルトも、そういう。で、一応、自律神経失調というわかったようなわからないような診断がついてはいるのだが。
その子が、workupの一環で胃カメラを飲んで、胃に大量の胆汁逆流が見えた。消化器ではあわてて画像検査をしよう、とバリウム用にNG tube（Magensonde）を入れた。吐いてしまって、ふつうにはとても、飲めないからである。
胃カメラはsedation下で行ったのだが、そのsedationからさめたとき、入院して初めて、その子は泣いた。「いやだ、いやだ、もう退院する～。この鼻のチューブもいらないからさ～！」中学生だから、それまでは、結構まじめに検査の内容などを説明したりしていて、お母さんと一緒にまじめに聞き入ったり、質問をして、とてもしっかりした感じの子だったのが、NGチューブひとつで、たちまち、ただの子供に変容。お母さんと一緒に一生懸命なだめたのだが、途中でどうしょうもなくて、失礼して、便所で号泣。
そもそも、miserableなのはその子であって、僕ではない。だから筋は通っていないのだが、当直あけの疲労・ストレスと、無力感と、経験ゼロなのに学位のためにこの子を朝から晩までつつき回している罪悪感と、そしてその子をそれまで「interesting case」としてしかみていなかった罪悪感。興味深いかどうかは、その子の知ったことではない。実をいうと単に、miserableな子供にすぎないのだ。
それだけの理由ではないが、もしも臨床をするとしたら、小児科がいいような気がする。医師としてもそうだろう。別に喫煙で肺ガンになったとか、飲み過ぎで肝臓が石のよう、とか、食べ過ぎで体中の血管が脂ぎって石灰化、などという大人の疾患は、いけないとは知りつつも、同情しにくい。その点、子供には罪がないし、治療の善し悪しによる、先々の人生への影響も絶大だ。研究の上でも、一般小児科ほどいろいろな変わった医学的不可思議に出会える場は、なかろう。子供の体はダイナミックに形成される過程にあるため、臓器ごとの意外なつながりからくる症候群も多いし、謎も多い。すでにpigeonholeされた患者しか診ない専門医よりも、ある意味、おもしろいかもしれない。
だから「What do you want to go into?」というおきまりの質問が次きたときには、気をつけていないと、「pediatric hospitalist」と口を滑らせてしまうかもしれない。
まあ、免許取得のために一般内科（つまり大人）のインターンを１年する、その後は基礎研究に没頭、という大枠のプランには変更はないが、小児科の１年間のpreliminary programというのも、ごく少数だがあるようなので、考えないこともない。
2009年1月24日土曜日
Febrile seizure
Timing and temperature/chemokine sensitivity profile differences in modelo
(systems underpinning of various knowns)
myelination state
mechanism => recurrence risk
(systems underpinning of various knowns)
myelination state
mechanism => recurrence risk
2009年1月22日木曜日
小児科ガイドライン
米国小児科学会「明るい未来」ガイドライン
小児科検診では予防接種以外にも、副流煙、チャイルドシートの使用、母・家族の状態と精神保健などについても、気を遣わなくてはいけない。
あと、幼児期の湿疹などに関するパンフレット。親はたとえ副流煙などに子供がさらされていたりしても、意外とこういう些細なことが心配になるものらしい。
小児科検診では予防接種以外にも、副流煙、チャイルドシートの使用、母・家族の状態と精神保健などについても、気を遣わなくてはいけない。
あと、幼児期の湿疹などに関するパンフレット。親はたとえ副流煙などに子供がさらされていたりしても、意外とこういう些細なことが心配になるものらしい。
2009年1月21日水曜日
La Clinica
オバマ就任式は、幸い、大事なく終了。水を買い込んで備えた割には、拍子抜けだが、まあ、万が一に備えるというのはそんなものなのであろう。
小児科外来のローテーション。近郊の素敵な病院の一般外来に配属になった、その名もLa Clinica。いって最初に聞かれたのが、スペイン語の熟達度。「Do you speak Spanish?」ではなく、「How much Spanish do you speak?」。最初に渡されたのが、生後3日目と2週目の診察の際にもちいる主要フレーズのカンニング表。
でも、クリニックは午前中だけで、昼のカンファレンスが終わると帰れるので、勉強のしだめと、少しは研究の雑用もすませられそうだ。ラッキ～
小児科外来のローテーション。近郊の素敵な病院の一般外来に配属になった、その名もLa Clinica。いって最初に聞かれたのが、スペイン語の熟達度。「Do you speak Spanish?」ではなく、「How much Spanish do you speak?」。最初に渡されたのが、生後3日目と2週目の診察の際にもちいる主要フレーズのカンニング表。
でも、クリニックは午前中だけで、昼のカンファレンスが終わると帰れるので、勉強のしだめと、少しは研究の雑用もすませられそうだ。ラッキ～
2009年1月19日月曜日
高等な秘書
先日当直で、small bowel follow-throughがなかなかスケジュールできない患者さんを、放射線科に連れて行った。この検査はバリウムを飲んで、それを胃から大腸の入り口までフォローするというもの、普通4,5時間かかる。
で就任式の嵐の前の静けさで、小児の新患もなく静かだし（危急でない手術やEEGなどといった検査入院がない上、ワシントンDC一円の救急車はみな病院近くに待機なので、小さな病院からのむずかしい症例の搬送もストップしている）、だからずっと放射線科でうろうろ、患者さんとおしゃべりしたり、検査の過程を見たり、読影室で夜勤のレジデントと雑談したり、教えてもらったりしていた。
レジデントと会話するとたいてい、最初に、何科に進む予定かを聞かれる。夜勤の放射線科のレジデントに、内科か、神経内科か、まあどちらにしてもpreliminary yearのインターンをする予定だ、といったら、「僕も内科はちょっとやったけれども、放射線科にしたら」だって。放射線科だと、一晩当直して、次々と臨床判断を下してゆく。内科だと、実をいうと検査結果を追っかけたりコンサルトを追っかけたりと、秘書のような仕事がほとんどだというのだ。まあ特に、アメリカの内科は手技をほとんどしないし、何でもコンサルトに丸投げする体質があるようだから、特に空しいという面もあるのかもしれないが、まあ確かに、いうとおりではある。
でも、免許のために１年だけpreliminary internをやるのであれば、内科くらいしか、選択肢がないのだ。
で就任式の嵐の前の静けさで、小児の新患もなく静かだし（危急でない手術やEEGなどといった検査入院がない上、ワシントンDC一円の救急車はみな病院近くに待機なので、小さな病院からのむずかしい症例の搬送もストップしている）、だからずっと放射線科でうろうろ、患者さんとおしゃべりしたり、検査の過程を見たり、読影室で夜勤のレジデントと雑談したり、教えてもらったりしていた。
レジデントと会話するとたいてい、最初に、何科に進む予定かを聞かれる。夜勤の放射線科のレジデントに、内科か、神経内科か、まあどちらにしてもpreliminary yearのインターンをする予定だ、といったら、「僕も内科はちょっとやったけれども、放射線科にしたら」だって。放射線科だと、一晩当直して、次々と臨床判断を下してゆく。内科だと、実をいうと検査結果を追っかけたりコンサルトを追っかけたりと、秘書のような仕事がほとんどだというのだ。まあ特に、アメリカの内科は手技をほとんどしないし、何でもコンサルトに丸投げする体質があるようだから、特に空しいという面もあるのかもしれないが、まあ確かに、いうとおりではある。
でも、免許のために１年だけpreliminary internをやるのであれば、内科くらいしか、選択肢がないのだ。
2009年1月18日日曜日
2009年1月17日土曜日
2009年1月13日火曜日
欺瞞
病院の空気のどこが嫌か、といろいろ考えたのだが、一つには医者が尊大というか、take themselves too seriouslyしている度合いが平均して高いということ。確かに患者の病気はseriousだったりするのだが、それと向き合っているのは、まずは医者ではなくて患者なのである。
子供の病気と向き合う親御さんをみていると、真に病気と向き合う、ということのなんたるかが、特によくわかる気がする。それにひきかえ、医者は所詮は他人だし、深入りすれば深入りするほど、きっと自分がすり減っていく。特に「10分間診療」の時代には、そんなの、罷り通らないのかもしれないが、たとえ理想的な医療体制だったとしても、患者は一人ではないので、真正面からの体当たりは、本質的に、許されない。そこに人間として、心の溝というか、一種の欺瞞というかが生じる。でも、ここらへん、よくわからない。
さらにいえば、ある程度は尊大な面もなければ務まらない、というのもまさに正論かもしれない。いくら心の溝とか何とかいったって最終的には、人の裸をつつき回したり、とてもセンシチブな質問を何食わぬ顔して訊いたり、これは必要不可欠なのである。外科とかではさらに、治療目的の傷害に及ぶから、さらにこの傾向はひどいのかもしれない。
あるいは例えば今日なんか、糖尿の子とかもいるというのに病棟の朝食の配膳が何時間も遅れて、指導医が怒り心頭で電話していた。まあその指導医の怒りは、実をいうと芝居の面が強いし、この一件に関してはそうしないと事が運ばないという、アメリカの崩壊した医療・社会体制にも、問題があるのかもしれない。つまり、給食室の配膳係が、自分の仕事に誇りと責任を、持たない・持てない。いずれにせよ、看護婦さんがいくら電話しても、こないものはこない。指導医が電話をしたら、10分で、来た。このたぐいの話は、よく、ある。
だから、医者というのはある意味で尊大であることが、仕事の一環である気も、やっぱり、する。そこら辺、つくづく、よくわからない。
子供の病気と向き合う親御さんをみていると、真に病気と向き合う、ということのなんたるかが、特によくわかる気がする。それにひきかえ、医者は所詮は他人だし、深入りすれば深入りするほど、きっと自分がすり減っていく。特に「10分間診療」の時代には、そんなの、罷り通らないのかもしれないが、たとえ理想的な医療体制だったとしても、患者は一人ではないので、真正面からの体当たりは、本質的に、許されない。そこに人間として、心の溝というか、一種の欺瞞というかが生じる。でも、ここらへん、よくわからない。
さらにいえば、ある程度は尊大な面もなければ務まらない、というのもまさに正論かもしれない。いくら心の溝とか何とかいったって最終的には、人の裸をつつき回したり、とてもセンシチブな質問を何食わぬ顔して訊いたり、これは必要不可欠なのである。外科とかではさらに、治療目的の傷害に及ぶから、さらにこの傾向はひどいのかもしれない。
あるいは例えば今日なんか、糖尿の子とかもいるというのに病棟の朝食の配膳が何時間も遅れて、指導医が怒り心頭で電話していた。まあその指導医の怒りは、実をいうと芝居の面が強いし、この一件に関してはそうしないと事が運ばないという、アメリカの崩壊した医療・社会体制にも、問題があるのかもしれない。つまり、給食室の配膳係が、自分の仕事に誇りと責任を、持たない・持てない。いずれにせよ、看護婦さんがいくら電話しても、こないものはこない。指導医が電話をしたら、10分で、来た。このたぐいの話は、よく、ある。
だから、医者というのはある意味で尊大であることが、仕事の一環である気も、やっぱり、する。そこら辺、つくづく、よくわからない。
2009年1月10日土曜日
風邪気味
明日は休日の当直だというのに、風邪のひきはじめの模様。まあこんな時期に小児科を回るのがそもそもいけないのだが、まあ見事に嵌ってしまった。実をいうといけないのだが、インフルエンザの予防接種も受け損ねている。
研究の方の締め切りがあるのだがそれは無視して今日はだから思い切って休んでしまった。
あと再来週あたまのオバマ就任式に向けて、水や日持ちのする食料を買い込む。いざというときには一週間や二週間は家から出なくても生き延びることができるように。人口60万人のワシントンDC特別区に、600万人の人が押し寄せるのだというから、どんな混乱が起きても不思議はない。自動車も燃料を満タンにしておいたが、きっと何か起きたら軽登山リュックの方が役に立つであろう。
研究の方の締め切りがあるのだがそれは無視して今日はだから思い切って休んでしまった。
あと再来週あたまのオバマ就任式に向けて、水や日持ちのする食料を買い込む。いざというときには一週間や二週間は家から出なくても生き延びることができるように。人口60万人のワシントンDC特別区に、600万人の人が押し寄せるのだというから、どんな混乱が起きても不思議はない。自動車も燃料を満タンにしておいたが、きっと何か起きたら軽登山リュックの方が役に立つであろう。
It's what's between the ears that matters most...
「聴診器なんて、結構安くたって、大丈夫なんだよね。」中国製の安いのでも、チューブを切って短くすると、よく聞こえるという。
「普通の聴診器はね、このチューブが長いでしょ。患者が怖くて、近づきたくないってことなんだろうね。」
まあ確かに、精密機器かと聞かれると、疑問ではある。
2009年1月8日木曜日
Granola Mother
子供のことでhypochondria気味になる母親のことを、granola motherというそうだ（Granolaというのは雑穀系のシリアルみたいので、健康的なおやつとされる）。病院食は有機野菜ではないし、予防接種だって何が入っているかわかりゃしない。
2009年1月6日火曜日
初日当直
月曜日小児科に出頭して、急に、そのまま当直になってしまった。まあ家が近いのでさっとものを取りに帰ることはできたのですが。
でも最終的には運がよかった、というのは、引き継ぎの患者を受け持たずに新患だけで済んだので、担当している患者の一部始終をチームで僕が一番詳しく知っている、という立場になったからだ。一緒に回っている３年生は家族持ちとかなので、急な当直が大変だからと僕が引き受けたわけだが、彼らは既に入院している患者の分厚い過去の入院記録と格闘していて、しかもチームの上の人は皆すでにその患者さんを知っているという、きつい立場だった。よって、急な当直も、悪い話ではなかった。あと、一緒にやっていたインターンがとても優しくて、未明に、担当になった新患の症状についてポイントを教えてくれたので、朝の回診も実になめらかにうまくいった。
あと、この前に内科を回っていて、本当によかったと思う。というのも、SOAPプレゼンや診察のポイントをそれなりに仕込まれているから。今まで外科などを回っていて内科がまだの同級生は、回診時なれずに、プレゼンなどあたふたしていてかわいそうだった。たとえばRSV肺炎疑いの子で、きちんとpulmonaryの所見がとれていなかったり。
外科を回ると、また別のことを教えてもらえるのだろう。たとえば噂では、聴診器に手を触れずにCTABとかRRRとかがわかる、秘伝の診断法を伝授してもらえるらしい。
でも最終的には運がよかった、というのは、引き継ぎの患者を受け持たずに新患だけで済んだので、担当している患者の一部始終をチームで僕が一番詳しく知っている、という立場になったからだ。一緒に回っている３年生は家族持ちとかなので、急な当直が大変だからと僕が引き受けたわけだが、彼らは既に入院している患者の分厚い過去の入院記録と格闘していて、しかもチームの上の人は皆すでにその患者さんを知っているという、きつい立場だった。よって、急な当直も、悪い話ではなかった。あと、一緒にやっていたインターンがとても優しくて、未明に、担当になった新患の症状についてポイントを教えてくれたので、朝の回診も実になめらかにうまくいった。
あと、この前に内科を回っていて、本当によかったと思う。というのも、SOAPプレゼンや診察のポイントをそれなりに仕込まれているから。今まで外科などを回っていて内科がまだの同級生は、回診時なれずに、プレゼンなどあたふたしていてかわいそうだった。たとえばRSV肺炎疑いの子で、きちんとpulmonaryの所見がとれていなかったり。
外科を回ると、また別のことを教えてもらえるのだろう。たとえば噂では、聴診器に手を触れずにCTABとかRRRとかがわかる、秘伝の診断法を伝授してもらえるらしい。
2009年1月5日月曜日
あけましておめでとうございます
本年もどうぞ、よろしくお願いいたします。
今年の抱負としては、要領を少しよくして生活の無駄を切り詰めることにより、病院と同時に研究をしていても体にそこまで無理がこないようにすることです。夏場まではずっと病院ですが、それ以降は、比較的暇なメディカルスクール４年なので、久しぶりに腰を据えて実験をする時間もとれそうで、それが楽しみ。
一昨日の晩アメリカに帰国したのが、未明に目が覚めてしまった。あと５時間後には、小児科に出頭しなくてはならないのに。今週一週間、正念場となりそうだ。Caffeine錠剤でも買い込まないと、派手に居眠りをしてしまいそう。
今年の抱負としては、要領を少しよくして生活の無駄を切り詰めることにより、病院と同時に研究をしていても体にそこまで無理がこないようにすることです。夏場まではずっと病院ですが、それ以降は、比較的暇なメディカルスクール４年なので、久しぶりに腰を据えて実験をする時間もとれそうで、それが楽しみ。
一昨日の晩アメリカに帰国したのが、未明に目が覚めてしまった。あと５時間後には、小児科に出頭しなくてはならないのに。今週一週間、正念場となりそうだ。Caffeine錠剤でも買い込まないと、派手に居眠りをしてしまいそう。
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